건강보험공단이 사무장병원 혐의로 검찰에 송치된 요양병원에 대해 진료비 지급보류처분을 내렸지만 법원이 해당 처분을 취소하라고 판결했다.
서울행정법원은 최근 D요양병원이 건강보험공단을 상대로 요양급여비용 및 의료급여비용 지급보류처분 취소 소송을 청구한 사건에 대해 이같이 선고했다.
건강보험공단은 경기도 민생특별사법경찰단의 수사 결과 의료법인인 D요양병원이 사무장병원으로 확인됐다며 2021년 12월 20일 요양급여비용, 의료급여비용 지급을 보류한다고 통지했다.
이에 대해 D요양병원은 "사무장병원 관련 수사가 수년간 검찰 단계에 머물러 있고, 여전히 경찰 수사에 대한 보완 지시 및 검토만 이뤄지고 있는데 경찰의 수사 결과 통보만으로 의료법 제33조 제2항 위반 사실이 확인됐다고 볼 수 없어 요양급여비용 지급보류 처분 사유가 존재하지 않는다"며 요양급여비용 및 의료급여비용 지급보류처분 취소 소송을 제기했다.
의료법 제33조 제2항은 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사, 국가나 지방자치단체, 의료법인, 공공기관 등이 아니면 의료기관을 개설할 수 없다고 규정하고 있다.
건강보험법 제47조의 2 제1항, 의료급여법 제11조의 5 제1항에 따르면 건강보험공단은 의료기관이 의료법 제33조 제2항을 위반했다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우 해당 의료기관이 청구한 요양급여비용, 의료급여비용 지급을 보류할 수 있다.
이들 건강보험법, 의료급여법 규정은 건강보험 및 의료급여의 재정 건전성을 도모하기 위해 의료법 제33조 제2항 위반 사실이 최종적으로 확인되지 않았더라도 잠정적으로 진료비를 지급보류 할 수 있도록 특별히 정한 것이다.
진료비 지급 보류 요건은 의료기관의 의료법 제33조 제2항 위반 사실이 '입증된 경우'가 아니라 의료법 규정 위반에 대한 수사결과를 '확인한 경우'이다.
이 사건을 예로 들면 건보공단은 경기도 특사경이 2021년 12월 6일 D요양병원을 의료법 제33조 제2항 위반 기소의견으로 검찰에 송치했다는 수사결과를 경기도로부터 통보받자 진료비 지급보류 처분을 내렸다.
서울행정법원은 이 사건에 대해 D요양병원의 주장을 받아들였다.
헌법재판소는 지난해 3월 건강보험법 제47조의 2 제1항 중 의료법 제33조 제2항에 관한 부분이 침해의 최소성 및 법익의 균형성을 갖추지 못해 과잉금지원칙에 반해 의료기관의 재산권을 침해한 위헌적인 규정이라며 요양급여비용 지급보류조항에 대해 헌법불합치결정을 한 바 있다.
당시 헌법재판소는 "잠정적인 진료비 지급보류처분의 '처분 요건' 뿐만 아니라 관련 절차의 진행에 따라 위와 같은 사정 변경이 발생할 경우 잠정적인 지급보류상태에서 벗어날 수 있는 지급보류 처분 취소에 관해서도 명시적인 규율이 존재할 필요가 있고, 그 취소사유는 처분요건과 균형이 맞도록 규정될 필요가 있다"고 지적했다.
특히 헌법재판소는 "사무장병원에 해당하지 않는다는 사실이 무죄판결 확정으로 밝혀질 때까지 기다릴 경우 상당히 긴 시간이 소요될 것으로 예상되고, 지급보류처분이 요양기관의 경영뿐만 아니라 근로자들, 입원환자들 등에 영향이 큰 점을 고려하면 무죄판결이 확정되기 전이라도 하급심 법원에서 무죄판결이 선고될 경우 그때부터는 잠정적인 지급보류상태를 풀어 요양급여비용을 지급하도록 할 필요도 있다"고 판단했다.
서울행정법원은 "이번 진료비 지급보류처분은 2023년 8월 법원의 변론종결일까지 1년 8개월이 되도록 검찰 수사가 계속되고 있고, 기소·불기소 여부가 결정되지 않아 당초 경찰 수사가 충분히 이뤄진 것인지 확신할 수 없다"고 꼬집었다.
이어 재판부는 "건보공단은 당초 요양급여비용 지급보류처분의 원인으로 삼았던 수사결과 통보 내역만을 증거로 제출했고, 그 외에는 D요양병원의 혐의를 소명할 만한 객관적인 증거를 제출하지 못했다"고 강조했다.
특히 법원은 "장기간의 지급보류처분으로 인해 D요양병원이 중대한 경영상 위기를 겪어 파산하게 되는 등 회복하기 어려운 손해를 입을 가능성을 배제할 수 없어 경찰 수사 결과의 신빙성 등에 비춰 보더라도 불이익이 지나치게 커 보이며, 형사사건 결과가 언제 나올지도 알 수 없다"면서 요양급여비용 지급보류처분을 취소하라고 결론 내렸다.
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